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¡CRUP! |
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Un niño aparentemente sano o con una simple rinitis, a las pocas horas de estar dormido presenta una tos irritativa y su respiración se acelera... ¡Repentinamente se despierta! ¡Se sienta en la cama asustado y con dificultad respiratoria! La carita está congestionada y demuestra ansiedad. Su tos tiene un sonido profundo parecido a la tos del perro y al hablar con su mamá se nota ronquera. La inspiración se hace ruidosa por el "estridor" laríngeo.
Esta es la presentación en escena nocturna del CRUP...
Introducción
“Crup” es un término utilizado para indicar una Obstrucción de las Vías Aéreas Superiores a nivel de la laringe, y que tiene como resultado una tos con un sonido grave e inusual similar al ladrido, disfonía o afonía, estridor inspiratorio y dificultad para respirar de grado variable debido principalmente a inflamación laríngea subglótica, aunque a veces afecta a todo el árbol bronquial.
Lo principal del cuadro corresponde a la LARINGITIS que puede tener dos causas:
1.- "Laringitis espasmódica" o "Crup espasmódico" de origen generalmente alérgico, puede ser una reacción de hipersensibilidad a una infección previa, `por lo general al virus parainfluenza El inicio es repentino, de noche y encontrándose el niño previamente bien. El niño presentará tos más ruda y metálica ("tos de perro"), estridor y, en ocasiones, sensación de agobio y puede "marcar" las costillas al respirar. También asocian ronquera. Por la mañana mejora o desaparecen los síntomas pero puede repetirse en otras ocasiones.
Es una laringitis estridulosa que resulta de un simple estado inflamatorio de la mucosa laringotraqueal sin edema, sobre la cual la presencia de espasmos, de contracturas laríngeas nocturnas provocan los accesos de tos y el estridor.
2.- Laringitis subglótica o Crup viral ( laringotraqueitis o laringotraqueobronquitis obstructiva o estridulosa) de etiología vírica. Es una laringitis aguda edematosa de la mucosa subglótica que produce una molestia respiratoria en razón de estrechez de laringe a ese nivel. La hipersecreción de la mucosa y la disminución de la movilidad de las cuerdas vocales agravan la reducción del calibre de la laringe.
Un niño presenta durante varios días un cuadro catarral leve (mucosidad nasal, tos escasa, quizás algo de fiebre). De manera progresiva, en unas horas, y típicamente por la noche, la tos comienza a cambiar, haciéndose más ruda y metálica ("tos de perro") y el niño puede presentar estridor, sensación de agobio y, en ocasiones, "marca" las costillas al respirar. Asimismo los niños presentan disfonía (están roncos), ya que en la laringe se encuentran las cuerdas vocales.
Esta es una de las causas más frecuentes de obstrucción de la vía aérea y su agente etiológico más común es el virus parainfluenza tipo 1 y 2, aunque en ocasiones interviene el virus respiratorio sincitial, los virus de la influenza A y B, los rinovirus y los adenovirus. En brotes epidémicos, los virus influenza y parainfluenza tipo 1 son los más frecuentes.
A causa del estrechamiento de las vías respiratorias se escucha una tos metálica y seca, que parece tos de perro o los sonidos que emiten las focas. La voz del niño se torna ronca y le cuesta trabajo respirar. es posible verlo agitado y con tendencia a llorar, acciones que dificultan todavía más la respiración. Presenta fiebre habitualmente moderada.
El crup vírico suele durar cinco a seis días y durante este período pueden alternarse períodos de mejoría y agravamiento en varias ocasiones. Además los síntomas suelen empeorar por la noche.
Responsables de la obstrucción son el edema y la inflamación de la región infraglótica, es decir, en la laringe por debajo de la glotis.
Epidemiología: Ocurre en los niños entre 6 meses y 3 años de edad, con un máximo a los dos años, siendo más frecuente en los varones. Y se presenta en otoño o en el inicio del invierno.
En el crup espasmódico el inicio es más repentino, también de noche y encontrándose el niño previamente bien. El niño presentará tos más ruda y metálica ("tos de perro"), y en ocasiones, sensación de agobio y puede "marcar" las costillas al respirar. También asocian ronquera. Esta forma de presentación puede repetirse varias veces en el mismo niño y es una entidad similar a la laringotraqueítis viral, pero sin la fase prodrómica de infección viral y el cuadro febril. Los niños afectados suelen tener antecedentes de atopia, igual que sus familiares; pueden desarrollar sibilancias y signos de hiperreactividad bronquial después del cuadro obstructivo de la vía respiratoria alta.
Clínica
En el crup espasmódico el niño se despierta de noche con tos perruna, disfonía y estridor inspiratorio. La sintomatología es evidente durante algunas horas y en la gran mayoría de los casos los síntomas mejoran o desaparecen por la mañana. Este cuadro puede ser recurrente
En el crup vírico la clínica es generalmente bifásica , con un periodo inicial de síntomas catarrales de 2-3 días de duración, apareciendo de forma gradual o más o menos brusca, la tríada típica del crup: tos perruna,
disfonía o afonía y estridor de tipo inspiratorio
que no se
modifica con la posición; la fiebre es variable y no hay signos de toxicidad.
Si se produce afectación bronquial significativa además de los signos clínicos
anteriores pueden apreciarse sibilancias. El cuadro es habitualmente autolimitado durando generalmente de 3 a 5 días con un período de
convalecencia de 2 a 3 días. La forma más frecuente de presentación es como
laringotraqueitis de carácter leve. Sin embargo, algunos niños pueden
presentar un distréss respiratorio moderado a severo .
El cuadro típico se presenta de forma rápida y progresiva, por la noche, en un niño entre 6 meses y 6 años de edad.
Suele existir un pródromo catarral de 4 - 5 días y, en ocasiones, febrícula acompañante. La clínica habitual es tos ronca y afonía, desarrollando a continuación, de forma lenta o aguda, un estridor inspiratorio y dificultad respiratoria.
En la exploración, pueden ser evidentes los signos de obstrucción alta de la vía aérea, con tiraje supraesternal, intercostal y subcostal. Además, si el cuadro es grave, podremos encontrar en la auscultación hipoventilación global y alteraciones del color y de la conciencia.
Los signos clínicos de obstrucción laríngea deben evaluarse según la siguiente escala:
Grado I:
Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acentúa con el esfuerzo.Grado II:
Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retracción supraesternal o intercostal o subcostal)Grado III:
Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia (palidez inquietud, sudoración, polipnea), disminución del murmullo pulmonar.Grado IV: Fase de Agotarniento.
Disfonía, estridor, tiraje intenso; palidez somnolencia cianosis; aparente disminución de la dificultad respiratoria
Tratamiento
El niño y la familia deben ser abordados con calma, pues la angustia y la agitación no hacen más que aumentar la sensación de asfixia del niño.
Lo primero es tranquilizar al niño, con canciones, lectura o jugando con él. Lo peor que pueden hacer los padres es molestar o excitar al niño al prender luces fuertes o tratar de tomar la temperatura, lo que puede provocar que el crup empeore. El niño se siente más cómodo en una posición vertical y se beneficia al tranquilizarlo con calma.
Tranquilizar a la familia con indicaciones prácticas sobre que hacer en su domicilio.
Proporcionar al niño líquidos tibios para fluidificar las secreciones adherentes. .Las bebidas tibias (tal como el jugo de manzana tibio o la limonada tibia) pueden relajar las cuerdas vocales y aflojar el moco pegajoso.
Evitar la exposición al humo del tabaco (que tiende a agravar los síntomas). El humo del tabaco ambiental (HTA) en un domicilio siempre agrava los síntomas de obstrucción respiratoria y también puede llegar a ser causa desencadenante por hiperreactividad de las vías respiratorias.
Cambios frecuentes de posición mientras el niño esté acostado. La mayoría de los niños pueden sentirse mejor al sentarlos en posición vertical y abrir una ventana, pero algunos necesitan permanecer en un baño con la ducha abierta y el aire lleno de vapor para humedecer las vías respiratorias.
Propiciar la inhalación de aire húmedo y tibio. La atmósfera debe ser humidificada: Algunas hojas de eucaliptus en una cacerola de agua hirviendo es un medio tradicional. Es conveniente probar uno de los métodos siguientes:
Colocar suavemente una toalla húmeda y tibia sobre la nariz y la boca del niño, de modo que el aire entre y salga con facilidad. (No aconsejable si el niño presenta dificultad respiratoria)
Poner en nebulizador agua tibia y acercar al niño a la fuente de nebulización y hacer que respire profundamente por la boca.
Hacer que el niño se siente en el baño e inhale vapor de agua caliente haciendo correr el agua bien caliente de la lluvia durante al menos diez minutos. Con las ventanas bien cerradas el vapor de agua no se disipa. Repetir este procedimiento con la frecuencia necesaria (Puede hacerse la prueba de salir al aire libre si el clima es frío o fresco)
Si a los 5 ó 10 minutos de estar en el "vapor" no terminan con el espasmo de tos, cambiar de inmediato a aire más fresco abriendo las ventanas o saliendo al exterior y si afuera hace calor, probar abriendo la puerta del freezer y respirando cerca de él.
Permanecer en el mismo cuarto que el niño para vigilar su evolución y obtener atención en caso de agravamiento.
Evitar el uso de braseros en habitaciones cerradas.
El tratamiento de los cuadros leves se resume en tranquilizar a la familia, dándoles consejos prácticos sobre que hacer en su domicilio si aumentan los síntomas, como respirar aire fresco de la calle o el vapor de agua en el cuarto de baño. En muchos casos, estas medidas alivian al paciente.
Los corticoides y la adrenalina son la base del tratamiento. Comienza con corticoides en nebulización o por vía oral o intramuscular lo cual suele ser suficiente. Algunos casos pueden requerir adrenalina en nebulización 2 - 3 cc.
En resumen
El Crup es el cuadro infeccioso obstructivo de la vía aérea superior más frecuente en la infancia. Supone alrededor del 1 % de los motivos de consulta en Urgencias.
Es una obstrucción de la laringe que angustia al niño y a su familia. Requiere conservar la serenidad, tranquilizar al niño y permitirle respirar aire puro humidificado y libre de humo de tabaco.
La etiología es básicamente vírica; el agente más frecuentemente aislado es el parainfluenzae.
La mayor parte de los cuadros son leves; no obstante, por sí misma y por la gravedad de los procesos con los que se establece el diagnóstico diferencial, es una enfermedad potencialmente seria.
Aunque Laringitis, Laringotraqueobronquitis y Crup espasmódico tienen algunas diferencias clínicas y etiológicas, desde el punto de vista del manejo en urgencias, merecen el mismo enfoque.
Generalmente la angustia responde bien ante el vapor y los fluidos, luego del alivio se lo lleva nuevamente a dormir, aunque vuelva a despertarse varias veces más durante la noche. Por lo general esta afección mejora en gran medida por la mañana, quedando sólo los síntomas de una nariz que gotea y una fiebre leve. La afección se repite en la mayoría de los casos durante unas cuantas noches seguidas (entre 2 y 4) y desaparece después de una semana.
Referencias
