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Las personas que fuman tienen reducidas sus pruebas de función endotelial en comparación con los que no fuman.  Pero entre quienes no fuman, aquellos que se encuentran permanente o transitoriamente en ambientes donde otros fuman  también muestran disfunción endotelial.

El  ENDOTELIO es la capa de células que cubre el interior de los vasos sanguíneos, como una epidermis que facilita el desplazamiento de la sangre. Ha dejado de ser considerado una barrera selectiva que contiene al plasma y elementos formes de la sangre, permitiendo el intercambio de nutrientes y desechos y es considerado actualmente como un órgano, que está constituido por millones de células que forman una capa muy delgada que recubre la totalidad de la superficie interna del corazón, de las arterias, de nuestros vasos capilares y de nuestras venas, siendo su peso aproximado de casi 3.5 kg. (5% del peso corporal total en un adulto de 70 kg.), consumiendo sus células gran cantidad de energía, fruto de su activo metabolismo. Para ilustrar su tamaño podemos decir que si se extiende la capa endotelial de una persona alcanza para cubrir el area de un campo de fútbol. 

Este órgano puede ser afectado por varios factores internos que pueden manejarse con la terapeútica, pero que dependen en gran parte de la constitución individual, como sería la hipertensión arterial, la diabetes y el colesterol. Y hay un factor externo que lesiona el endotelio y que depende del estilo de vida, del comportamiento de las personas: Este es el tabaco, causa de disfunción endotelial.

Camel factor externo

Óxido Nítrico

Las células endoteliales producen sustancias vasodilatadoras como óxido nítrico, factor hiperpolarizante derivado de endotelio y prostaciclina. Por otra parte sintetizan también compuestos vasoconstrictores como endotelina 1, tromboxano A2, prostaglandina F2a y anión superóxido . Cuando alguno de estos compuestos se produce de manera excesiva o, por el contrario, no es sintetizado en las cantidades adecuadas, el desbalance resultante induce un cambio en el tono vascular con todas las alteraciones que ello implica. 

La producción de esta sustancia está regulada por la acción de la enzima óxido nítrico sintetasa (NOS, sigla del inglés Nitric Oxide Synthase). Tal enzima cataliza la oxidación del aminoácido L- arginina para producir óxido nítrico y citrulina. La generación de óxido nítrico es un proceso de oxidación en dos etapas; la primera de ellas depende de la acción de los grupos heme de la enzima y conduce a la síntesis de un intermediario estable denominado N-hidroxi-L-arginina. En una reacción ulterior se lleva a cabo la oxidación de este compuesto, en presencia de NADPH, para producir óxido nítrico.

Funciones del endotelio

 Tiene varias funciones esenciales para la salud, que se ejercen en su mayoría a través de mediadores químicos. La función más conocida es el mantenimiento de un tono vascular dilatado en la proporción exacta para conservar la presión arterial en valores normales y permitir la perfusión tisular. Esta función vasodilatadora la ejerce el endotelio por intermedio de la síntesis y secreción de un factor de relajación que ha sido identificado hasta ahora como el Oxido Nítrico (ON), sustancia gaseosa secretada fundamentalmente hacia el lado parietal del endotelio. El ON es sintetizado a partir del sustrato L-Arginina y actúa sobre sus diversos órganos efectores, tales como el músculo liso vascular provocando su relajación, el músculo cardíaco, provocando también su relajación; las plaquetas, sobre las cuales tiene un efecto antiadhesivo; y sobre el mismo endotelio, provocando relajación de su citoesqueleto y aumento de la función de impermeabilidad selectiva. Otra función muy importante de endotelio normal se relaciona con la acción antitrombótica y fribinolítica, así el endotelio, además de la acción antiagregante plaquetaria relacionada con el efecto del ON, produce prostaciclinas antiagregante, y una acción fibrinolítica relacionada con la síntesis y secreción del activador del plasminogeno tisular.

Una de estas  funciones, es la propiedad antiadhesiva para impedir que las plaquetas se adhieran a la pared arterial. Pero, si a pesar de ello, las plaquetas se adhieren, es necesario que se agrupen unas a otras para formar esa indeseable costra (coagulo) que cuando ocurre dentro de una arteria la denominamos trombo. La propiedad de agregación de las plaquetas es contrarrestada por la acción antiagregante del oxido nítrico secretado por nuestro endotelio vascular. Si aun a pesar de estas funciones protectoras previas, se forma el temido trombo que interrumpirá el flujo de la sangre, el endotelio produce sustancias que lisan, destruyendo al trombo; la función trombolítica del endotelio, fundamental para la preservación de la vida, es ejercida mediante milagrosas sustancias especificas, como el plasminogeno. Pero aun más, si el trombo no es completamente destruido, el endotelio puede inducir la formación de nuevos trayectos para el paso de la sangre, mediante su capacidad de estimular la neoangiogénesis, o formación de nuevos vasos y puede también provocar la dilatación de las arterias existentes su propiedad vasodilatadora.

El endotelio participa así de la: 

• Regulación del tono vascular sintetizando y liberando sustancias vasodilatadoras como óxido nítrico. Por otra parte sintetizan también compuestos vasocontrictores como endotelina 1,  tromboxano A2, prostaglandina F2 alfa y anión superóxido. De allí su importancia actual en la patogenia de la ateroesclerosis, la hipertensión arteria] y los trastornos hemodinámicos de la sepsis.Esta función determina aspectos como la reacción de los vasos sanguíneos ante las  variaciones del flujo y el control de la resistencia vascular, por lo que es uno de los contribuyentes principales en el mantenimiento de la tensión arterial

• Fisiología y fisiopatología de la inmunidad y la citotoxicidad. De la relación de las células endoteliales con las células inmunitarias, polimorfonucleares y macrófagos, surge la explicación a patologías sistémicas como las enfermedades del tejido conectivo, las vasculitis y la sepsis. El endotelio participa en la función de defensa del organismo ayudando a que los neutrófilos y los macrófagos lo traspasen respondiendo a la fuente quimiotáctica tisular. El traspaso se hace por diapédesis.

•  Fisiología y fisiopatología de la coagulación y fibrinólisis. La relación de plaquetas, endotelio y factores de coagulación tiende a mantener la fluidez de la sangre a través del equilibrio homeostático que conocemos como Hemostasia. El desequilibrio en uno u otro sentido producirá hemorragia o trombosis.

Acción vasodilatadora del Endotelio

Ejercida también mediante la secreción de oxido nítrico, la utilizamos continuamente en nuestra actividad, ejemplo, cuando estamos sentados nuestros músculos reciben una cantidad de sangre necesaria para su actividad metabólica de reposo; al levantarnos e iniciar la marcha, instantáneamente se aumenta esa cantidad de sangre en proporción exacta y requerida para la actividad de marcha, pero si corremos, la cantidad de sangre que llega a los músculos es incrementada en exacta cantidad necesaria para correr, ni menos ni más. Esos cambios instantáneos y precisos son regulados maravillosamente por el Endotelio de las arterias de los músculos, que tiene sensores en su superficie capaces de detectar con exactitud la cantidad de sangre necesaria e inmediatamente producir y secretar las sustancias vasodilatadoras que dilaten, abran, las arterias para llevar la sangre que se esta requiriendo. Esa sustancia vasodilatadora ha sido identificada como gas, el oxido nítrico, que se produce y actúa muy rápido y por breves segundos. El Endotelio lo produce y también lo inactiva cuando es necesario para interrumpir su efecto.

Los factores de riesgo para el endotelio

Los factores de riesgo vascular (dislipidemias, hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo y otros) actuarían agrediendo al endotelio.

Dañan el endotelio y conducen al espasmo, trombosis y aterosclerosis, y aunque la mayoría son hereditarios (hipertensión, dislipidemias, diabetes, obesidad, etc), el entorno influye mucho y se pueden modificar las tendencias genéticas. Es conveniente iniciar la prevención en etapas tempranas, la aterosclerosis comienza desde el nacimiento y progresa en relación directa con los factores de riesgo.

Inicialmente se produce una disfunción endotelial que se evidencia a través de la pérdida de la acción vasodilatadora de la acetilcolina.

Más adelante se producen lesiones que facilitan la adhesión de leucocitos-monocitos que entran a la pared vascular, así como partículas de LDL que se oxidan.

Estas LDL oxidadas penetran en los linfocitos-monocitos que se transforman en macrófagos. Dado que tienen capacidad de expulsar las LDL se siguen cargando transformándose en células espumosas que finalmente estallarán quedando núcleos lipídicos en el seno de la pared.

Simultáneamente las fibras musculares lisas migran a la capa subendotelial segregando fibras colágenas que rodean el núcleo lipídico constituyéndose la placa de ateroma.

Los niveles elevados de colesterol y particularmente LDL pueden ser la causa de la pérdida inicial de la función endotelial que origina todo el proceso. Esta parece ser la conclusión del Estudio de Reducción del Colesterol en Isquemia y Función Endotelial (RECIFE, sigla del inglés Reduction of Cholesterol in Ischemia and Function of Endothelium), llevado a cabo por el equipo de investigadores del Montreal Heart Institute, en Canadá, bajo la conducción de la doctora Jocelyn 

Aunque vivimos en la era de la tecnología más sofisticada, es bueno recordar que la salud depende muchas veces de actos bastante simples. Las últimas sesiones científicas de la American Heart Association (AHA, Asociación Americana del Corazón), junto a las pesquisas genéticas, la investigación farmacológica y la innovación técnica, han dedicado un amplísimo espacio a insistir en la prevención de las enfermedades cardiovasculares, que ya son la primera causa de muerte en el mundo desarrollado. Se conoce a los responsables fundamentales: obesidad, colesterol, diabetes, hipertensión, tabaquismo y vida sedentaria. Los cuatro primeros formarían el «cuarteto mortal» del que hablan los cardiólogos, y los dos últimos serían los «teloneros» que redondean el escenario. Un conjunto con una característica fundamental: al contrario de otros factores, como la edad o la herencia genética, sus componentes son controlables. Se puede actuar sobre ellos con conductas apropiadas, con prevención y, llegado el caso, con el cumplimiento riguroso de tratamientos farmacológicos cada vez más certeros.

• Hipertensión arterial sistémica: Tanto de la presión mínima (diastólica) como de la máxima (sistólica) por encima de 160, cuando ésta se encuentra permanentemente elevada, se relaciona con aterosclerosis coronaria en un 50% de los casos.

• La dislipidemias: Son las relaciones entre colesterol total y colesterol bueno (HDL) mayor de 5. Para unos, el HDL menor de 30mg% es el factor más indicativo de riesgo de aterosclerosis; para otros es la LDL mayor de 140 a 150 mg%. Sin duda lo más indicativo es la relación LDL/HDL que debe ser menor de 3 a 3,5.

• El tabaquismo: Está muy difundido y no hay lugar a dudas de que produce, al igual que los otros factores, disfunción del endotelio. Es el factor más descartable.

• La diabetes: Es una enfermedad no curable con daño severo a nivel del endotelio, que se une a la hipertensión y dislipidemias para producir la aterosclerosis extensa con daño a múltiples órganos.

• Obesidad: Por su asociación con la diabetes, hipertensión, dislipidemias y sedentarismo.

• Sedentarismo: Es la falta de actividad física regular.

• Estilo de vida: Stress, agitación, intranquilidad, ira, manías, depresiones, alcohol, drogas, etc.

Lo más evidente es que, de todos los componentes del «sexteto mortal», el tabaco es el más voluntario, ya que se trata de un hábito opcional. Y a diferencia de los otros factores que actúan sobre una persona, el tabaco tiene la particularidad de afectar a quienes se encuentran alrededor del fumador.

Debido a esto las acciones de Salud Pública para la prevención y cuidado del endotelio deben dirigirse en primer lugar hacia el tabaquismo.

TABAQUISMO

 Los investigadores han medido la capacidad vasodilatadora del endotelio antes y después de fumar un cigarrillo, y la han encontrado profundamente alterada por efecto de fumar. Las personas que fuman tienen reducidas sus pruebas de función endotelial en comparación con los que no fuman. Los llamados fumadores indirectos, aquellos que se encuentran permanente o transitoriamente en ambientes donde otros fuman, también muestran disfunción endotelial. Cuando se ha medido la función endotelial en personas que han dejado de fumar, se ha constatado las progresiva mejoría de la disfunción endotelial al cabo de un año después de cesar el habito. El consumo de cigarrillo ha sido asociado a un mayor riesgo de infarto del miocardio, y la supresión del habito de fumar se ha considerado como la medida individual más impactante para reducir la incidencia de infarto en una población.
Fumar produce daño del endotelio vascular, primer paso de la ateroesclerosis, además, tiene efectos adversos en factores vasooclusivo coronarios porque provoca estimulación de la agregación plaquetaria, de la reactividad vasomotora y genera un estado protrombótico. Asimismo, aumenta la producción de CO, la viscosidad plasmática, los de fibrinógeno y de LDL colesterol y disminuye el HDL colesterol.

Estudios recientes han demostrado que uno de los factores involucrados en la disfunción endotelial es la presencia de radicales libres, cuyo contenido se encuentra aumentado en el humo del cigarrillo. Radicales libres como el anión superóxido, pueden degradar el óxido nítrico (potente vasodilatador) liberado del endotelio, llevando a vasoconstricción, además de favorecer la oxidación de ciertas sustancias tales como las lipoproteínas de baja densidad (LDL), lo cual ocasionará daño endotelial. La disminución de la síntesis de óxido nítrico o su antagonización excesiva por una sobreproducción de radicales libres, hace que se favorezca la oxidación de lipoproteínas, especialmente las lipoproteínas de baja densidad (LDL), dando así origen al proceso de aterogénesis, en el que el endotelio sigue jugando papel importante, mediante el estímulo de la proliferación de células musculares lisas inducida por ET-1 y la producción de diferentes moléculas de adhesión por parte de las células endoteliales.

Al finalizar el estudio, los investigadores concluyen que en este último caso, vitamina E puede prevenir el daño agudo y transitorio de dilatación dependiente del endotelio, debido a un aumento del estrés oxidativo causado por el humo de cigarrillo, pero no tiene ningún efecto en estadíos crónicos de disfunción endotelial.

Los hallazgos obtenidos demuestran que vitamina E puede prevenir la disfunción endotelial, pero no implica que deba ser utilizada para contrarrestar los efectos dañinos del cigarrillo.

Un trabajo sobre la Función Endotelial y Oxidación de LDL Colesterol: Mejoría con Jugo de Uvas - (de
Etein JH, Keevil JG, Wiebe DA, Aeschlimann S, Folts JD Circulation 1999) ha demostrado que  en pacientes con enfermedad arterial coronaria documentada, la ingestión de aproximadamente 10 cc/Kg/día de jugo de uvas rojas mejoró la vasodilatación mediada por flujo y la susceptibilidad de oxidación de partículas de LDL colesterol, debido a que los componentes flavinoides del vino tinto y de las uvas rojas son potentes antioxidantes que inducen vasodilatación dependiente del endotelio en anillos vasculares  de arterias coronarias .

También estudios epidemiológicos (Jugo de uva roja mejora vasodilatación arterial y reduce oxidación de colesterol LDL ) han demostrado que el consumo moderado de alcohol disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares, debido en gran parte a su capacidad de incrementar los niveles de colesterol HDL e inhibir la agregación plaquetaria

De esta forma, la menor mortalidad por enfermedad coronaria observada en Francia, en comparación con otros países occidentales y a pesar de un mismo perfil de factores de riesgo cardiovasculares, hecho denominado “paradoja francesa”, ha sido atribuida al consumo frecuente de vino tinto, porque los flavonoides, derivados de polifenoles presentes en frutas, vegetales, nueces, semilas y especialmente en productos derivados de las uvas rojas, como vino tinto y jugo de uva, impiden la agregación plaquetaria mediada por exposición a colágeno, y también disminuyen la susceptibilidad del colesterol LDL a estrés oxidativo e inducen vasodilatación mediada por endotelio.

Estrógenos y endotelio en la mujer