Prevención Primaria

En Córdoba, como en Argentina, se promueve la actividad física desde la escuela primaria y se reconoce a la "Gimnasia" como una materia en el primario y secundario. Pero no se conoce en hogares ni escuelas la influencia en el desarrollo del niño de una dieta sana; la base de la alimentación siempre ha sido la carne, asada o en cualquier forma pero siempre con grasa. Y en los últimos años se ha extendido en las grandes ciudades la comida "chatarra" que atrae a niños y adolescentes.

En cuanto al tabaquismo este siempre tuvo el apoyo de los gobiernos con grandes subsidios para extender los cultivos de tabaco, debido a las grandes ganancias que dejan los impuestos. De esta manera se permitió que las empresas tabacaleras aumentaran sus ventas a base de una publicidad maligna y engañosa dirigida a niños y mujeres.

La salud depende muchas veces de actos bastante simples y se debe insistir en la prevención de las enfermedades cardiovasculares, que ya son la primera causa de muerte en el mundo desarrollado. Se conoce a los responsables fundamentales: obesidad, colesterol, diabetes, hipertensión, tabaquismo y vida sedentaria. Los cuatro primeros formarían el «cuarteto mortal» que dependen en gran parte de la alimentación, y los dos últimos serían los «teloneros» que redondean el escenario. Un conjunto con una característica fundamental: al contrario de otros factores, como la edad o la herencia genética, sus componentes son controlables. Se puede actuar sobre ellos con conductas apropiadas, con prevención y, llegado el caso, con el cumplimiento riguroso de tratamientos farmacológicos cada vez más certeros

Lo más evidente es que, de todos los componentes del «sexteto mortal», el tabaco es el más voluntario, ya que se trata de un hábito opcional. Y a diferencia de los otros factores que actúan sobre una persona, el tabaco tiene la particularidad de afectar a quienes se encuentran alrededor del fumador. Debido a esto las acciones de Salud Pública para la prevención y cuidado de las arterias deben dirigirse en primer lugar hacia el tabaquismo

De acuerdo a esto es importante realizar Prevención Primaria para la ateroesclerosis desde la infancia, mediante la PROMOCIÓN de la salud cardiovascular en niños y adolescentes. Y actuar en tres áreas principales:

Benefician a la salud las dietas con un alto contenido en verduras, frutas, legumbres y cereales integrales, alto contenido en fibras, y que incluyen pescado, frutos secos, productos lácteos bajos en grasas, consumo de aceites vegetales, sobre todo monoinsaturados como el de oliva y bajo consumo de azúcar simple y grasas saturadas procedentes de carnes, mantequilla y margarinas.

Los factores dietéticos importantes para la prevención de la aterosclerosis son:

2. Una sustitución de las grasas saturadas por grasas insaturadas, preferiblemente aceites y grasas monoinsaturadas.

Los factores dietéticos reducen los riesgos de enfermedades coronarias mediante:

1. Una mejora del perfil lipídico en sangre (disminución del colesterol de las LDL (lipoproteínas de baja densidad - low density lipoproteins) y de los triglicéridos, y aumento o mantenimiento del colesterol de las HDL (lipoproteínas de alta densidad - high density lipoproteins);

La importancia del tabaco está dada porque es el único factor de riesgo independiente evitable, en tanto que contribuye al desarrollo de arteriosclerosis por la actividad de dos elementos del tabaco: La nicotina y el monóxido de carbono

a) - La nicotina favorece el desarrollo de la enfermedad cardiovascular actuando

Ejerce varios efectos farmacológicos sobre el sistema cardiovascular, la mayoría de los cuales están relacionados con la estimulación del sistema nervioso simpático:

La nicotina activa el sistema nervioso simpático a través de la médula adrenal por medio de la liberación de catecolaminas. Adrenalina y noradrenalina que aumentan la frecuencia cardíaca, tensión arterial sistólica y diastólica y el consumo de oxigeno miocárdico, efectos que son más intensos en los primeros 5 minutos, persistiendo aproximadamente 30 minutos más. Se produce vasoconstricción cutánea y coronaria con disminución del flujo coronario.

La nicotina favorece:
· La agregación plaquetaria a partir del aumento de las catecolaminas y de la alteración de la función de la membrana de las plaquetas. El aumento de adhesividad y agregabilidad plaquetaria favorece la formación de trombos.
· El aumento de la trombina, induciendo la agregación plaquetaria, especialmente en los sitios de estenosis vascular o ruptura de placa.
· El aumento de fibrinógeno, incrementando el riesgo de enfermedad coronaria.

La nicotina favorece el aumento de la concentración plasmática de ácidos grasos libres, triglicéridos, LDL colesterol (colesterol malo) con disminución de HDL colesterol (colesterol bueno)

Causa daño directo al endotelio permitiendo la agregación plaquetaria y la formación de ateromas al aumentar su permeabilidad. El tabaco produce lesión endotelial a través de cambios estructurales a nivel celular y modificaciones en la función del endotelio, que pueden ser observados entre otros territorios, en las arterias coronarias, aorta, arteria pulmonar y también en las arterias umbilicales de recién nacidos de madres fumadoras. La disfunción endotelial es la primera manifestación de la enfermedad vascular.

El tabaquismo induce una alteración de la vasodilatación dependiente del endotelio, por menor síntesis de Oxido Nítrico y de Prostaciclina, con incremento de la respuesta vasoconstrictora a la Endotelina 1.

El humo del tabaco estimula el desarrollo de las placas ateroscleróticas por medio de cambios de la función del endotelio normal, a través de una mayor respuesta vasoconstrictora a la endotelina 1 y al mayor depósito de moléculas de colesterol-LDL, con mayor oxidación de las mismas. La nicotina promueve la adhesión y migración celular a través del endotelio, favoreciendo el desarrollo y progresión de la ateroesclerosis.

Estos efectos proaterogénicos y las alteraciones funcionales del endotelio también se presentan en sujetos no fumadores, que se encuentran en relación con fumadores activos (fumadores pasivos).

Produce la disminución del oxígeno que llega al corazón y aumento de los lípidos en la sangre, tendiendo a formar placas de ateroma obstruyendo las arterias y favoreciendo la isquemia del miocardio, el endurecimiento de las arterias y la formación de trombos:

Esta acción destructiva comienza a actuar desde la infancia en los niños que respiran un ambiente con humo de tabaco en el hogar y en lugares de reunión. Las lesiones del endotelio y el aumento del colesterol se inician por la desaprensión de los fumadores.

Estar activo todos los días, estimulando la actividad física en todas las edades. La actividad física debe ser divertida en niños y los jóvenes deben hacer 60’ de actividad física moderada a vigorosa todos los días.

Reducir el sedentarismo limitando su tiempo en cuanto a la inactividad infantil y adolescente ante televisores y computadoras, estimulando el deporte.

American Heart Association debido a que la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica es la principal causa de muerte y discapacidad en Norteamérica y a las evidencias que esta enfermedad es prevenible, llevaron al desarrollo de unas "Guías de Prevención Primaria para la Enfermedad Ateroesclerótica Cardiovascular desde la infancia".

La presencia y extensión de lesiones ateroescleróticas se relaciona con los factores de riesgo ya conocidos: LDL-C, triglicéridos, tensión arterial sistólica y diastólica, índice de masa corporal y tabaquismo. La ateroesclerosis en la aorta y las coronarias comienzan en la infancia temprana. Los factores de riesgo para la calcificación de las arterias coronarias son obesidad e hipertensión en la infancia, y el aumento del índice de masa corporal y dislipidemias en adultos jóvenes.
Los estudios epidemiológicos demostraron un dramático aumento de la prevalencia de obesidad de comienzo en la infancia con el 22% de los niños de 6 a 17 años con sobrepeso.

La adquisición de hábitos dietéticos saludables, actitud hacia la actividad física y educación sobre prevención de tabaquismo, se realizan desde la infancia y perduran hasta la adultez.

Objetivos de la promoción de la salud	Recomendaciones
*Dieta*
Patrones de alimentación saludable	Supervisar la dieta en todas las consultas
Peso corporal apropiado	Ajustar ingesta calórica con requerimentos Estimular dieta variada
Perfil lipídico deseable	En mayores de 2 años disminuir la ingesta de grasas saturadas, trans y colesterol
Tensión arterial normal	Limitar la sal a < 6 g diarios Limitar la ingesta de azúcar.
*Tabaco*
No iniciación de tabaquismo	Prevenir tabaquismo en padres y niños mayores de 10 años.
No exponer a un ambiente de tabaco	Evitar los fumadores pasivos.
Abandono del tabaquismo si se inició	Proveer información acerca de tabaquismo.
*Actividad Física*
Estar activo todos los días	Estimular actividad física en todas las consultas La actividad física debe ser divertida en niños Los jóvenes deben hacer 60’ de actividad física moderada a vigorosa todos los días.
Reducir el sedentarismo	Limitar el tiempo de sedentarismo.

Buscar en forma dirigida factores de riesgo	Historia familiar actualizada regularmente, relacionada con obesidad, HTA, dislipidemias, diabetes, tabaquismo
Adecuada interpretación de los resultados	Antropometría en todas las consultas Tensión arterial luego de los 3 años, percentilos Dieta y actividad física Tabaquismo después de los 10 años.
Lípidos: colesterol total > 170 mg % es en el límite y 200 mg% es alto. LDL >110 es límite, >130 mg% es alto Triglicéridos > 150 mg% es alto HDL-C < 35 mg% es bajo	Pesquisar perfil lipídico en ayunas en mayores de 2 años con antecedentes familiares o con historia desconocida Si el promedio de 3 determinaciones es patológico referirse a la tabla que sigue.
Tensión Arterial sistólica y diastólica mayor de percentilo 90	Conocer las técnicas de medición apropiadas para TA y los valores de corte Usar los precentilos de TA.
IMC >per 85 es riesgo de sobrepeso y >perc95 es obesidad	Usar los percentilos de peso y talla El perc 95 puede estimarse sumando edad en años + 13 (varones) o 14 (mujeres) después de los 9 años.

Manejo del colesterol	Recomendaciones
Objetivos: LDL < 160 mg% (<130 mg% es mejor). Para diabéticos LDL-C < 100 mg%.	Con LDL-C alto indicar cambio en el estilo de vida, con LDL-C > 200 mg% dieta hecha por nutricionista Indicar fibras Control de peso y actividad física Si LDL-C persiste alta estudiar descartar enfermedades (ej: tiroideas) Considerar fármacos si LDL-C es mayor de 190 mg% o 160 mg% con otros factores de riesgo Si hay que medicar: derivar a especialista.
Triglicéridos ayunas: < 150 mg% HDL-C > 35 mg%.	TG altos y HDL baja, puede estar en insulinorresistencia y sobrepeso. Indicaciones para control de peso y suprimir el azúcar Si los Tg persisten altos, descartar otras enfermedades. No se recomiendan fármacos en niños en Tg altos aislados, salvo que sean > 400 mg% para evitar los 1000 mg% post prandiales.
Tensión arterial sistólica y diástolica < perc 95.	Promover peso adecuado Reducir el sodio, aumentar los vegetales Si persiste la TA > perc95 descartar otras causas Si persiste la HTA derivar para tratamiento farmacológico.
Control de peso: IMB < perc95.	Abordaje individual y familiar de la obesidad.
Diabetes: Glucemia en ayunas < 120 mg%, HbA1c < 7%.	Control de la diabetes. Si hay otros factores de riesgo (ej: LDL-C alta) se debe ser más agresivo con el tratamiento.
Tabaquismo.	Consejo y prevención en padres y niños.

Es un análisis de sangre que sirve para determinar los niveles de colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos. Sirve para establecer el diagnóstico y eventual tratamiento de la enfermedad del paciente y es de especial relevancia en la evaluación del riesgo cardiovascular de los pacientes.

Un perfil lipídico abarca colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos, más los índices CT / CHDL y CLDL / CHDL

Los niveles elevados de colesterol total (CT), de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (CLDL), así como las concentraciones bajas de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (CHDL), hacen que aumente el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares.

Otro problema a señalar es la utilidad de las cifras de colesterol total en la infancia para definir la hiperlipidemia, que ha sido ampliamente cuestionada, habiéndose propugnado la utilización del C-LDL, de los cocientes CT / C-HDL, C-LDL / C-HDL,.

Interpretación de los resultados del perfil lipídico en niños y jóvenes ( mg/dl )
	Deseables	En los límites	Alto riesgo
Colesterol Total	Por debajo de 170	170 - 200	Por encima de 200
Colesterol HDL	Por encima de 50	50 - 35	Por debajo de 35
LDL Colesterol	Por debajo de 110	110 - 130	Por encima de 130
Triglicéridos	Por debajo de 120	120 - 150	Por encima de 150

En líneas generales la cifra de colesterol aceptable en niños y adolescentes, entre 2 y 19 años, estaría por debajo de 170 mg/dl; entraría en una frontera límite entre los 170 y los 199 mg/dl y sería claramente elevado cuando superara los 200.

Valores mayores de colesterol total, de TG mayor de 120 mg/dl y de LDL colesterol mayor de 110 mg/dl en preescolares, escolares y adolescentes, conllevarán a un mayor riesgo de padecer alteraciones en el perfil lipídico en la segunda y tercera décadas de la vida, respectivamente.

Es conveniente solicitar en la consulta de control de niños sanos, la realización del perfil lipídico, como una prueba de rutina cada 5 años, en niños con antecedentes familiares positivos de enfermedades cardiovasculares o con historia desconocida.

En Córdoba hay un aumento de la obesidad en la infancia que se detecta en atención primaria y que contrasta con la desnutrición consecuencia de la pobreza, si bien ambas están unidas. La obesidad aparece en niños por efectos de un deficiente balance deficiente de su alimentación, rica en hidratos de carbono y grasas.

En esto tienen influencia la comida rápida llamada "chatarra" que contiene los ácidos grasos trans. Son un tipo de grasas que se encuentra principalmente en las margarinas y los alimentos con grasas hidrogenadas (aquellas grasas de origen vegetal, líquidas a temperatura ambiente que se solidifican mediante un tratamiento industrial de hidrogenación). Este tipo de grasas puede provocar un efecto parecido a las grasas saturadas en el perfil lipídico, es decir contribuir al incremento del colesterol malo. En este sentido, es adecuado aconsejar la reducción del consumo de este tipo de grasas, con frecuencia consumidas principalmente por la población infantil y juvenil mediante la ingesta de alimentos procesados con grasa invisible, en su mayoria hidrogenada, tan común en las cajitas para niños de las cadenas de comidas McDonald.

También se ha reducido la edad de inicio del tabaquismo, que actualmente se produce en la niñez, entre los 10 - 11 años

En niños y jóvenes con el examen clínico puede determinarse la tensión arterial y la existencia de sobrepeso u obesidad, así como pesquisar el tabaquismo activo y el fumar de los padres por la acción del tabaquismo pasivo. Para completar debe realizarse un perfil lipídico.

Realizar perfil lipídico a niños y adolescentes es algo que en Córdoba no puede hacerse porque los sistemas de salud de obras sociales y mutuales no realizan PREVENCIÓN sino una actividad comercial lucrativa, es decir permiten atención de enfermedades con mínimo gasto, evitando los estudios y análisis bajo el pretexto de ser "innecesarios". Cualquier médico pediatra que atienda por la obra social de la provincia de Córdoba ( IPAM ) y se decida a controlar el perfil lipídico de los niños, será castigado por la Gerenciadora con descuentos y la negativa de realizar este estudio en varios niños.

Esto tiene una explicación de mercado comercial: La prevención es un proceso mirando varios años hacia el futuro, en el caso de la La Prevención Primaria de la Enfermedad Ateroesclerótica Cardiovascular desde la infancia es una acción hacia 30 - 50 años en el futuro, y las "gerenciadoras" de la salud ven el negocio de la salud "ahora" y pocos años más. Después cambian de negocio, por lo cual no les interesa la PREVENCIÓN y la consideran como un gasto inútil.

No solamente es cuestionado el perfil lipídico en un niño sino que también el IPAM cuestiona el hacerlo en uno o más adultos, por la razón de que impone que un afiliado a la obra social no puede hacerse los análisis clínicos necesarios porque estos tienen un límite mensual y un perfil lipídico abarca por lo menos colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, y triglicéridos. El médico prestador debe realizar los diagnosticos con la menor cantidad de estudios posible, y debe solicitar autorización a la gerenciadora antes de cada practica . No es posible realizar estudios para la prevención.

Las intervenciones para la prevención de las enfermedades cardiovasculares deben iniciarse en la infancia, basándose de manera fundamental en intervenciones de base poblacional, orientadas desde políticas de promoción de la salud y prevención de la salud. Esto se ha comprobado con diversos estudios, siendo uno de los más importantes el estudio PECNA ( Prevención de las enfermedades cardiovasculares en Navarra ), que analizó la epidemiología de los factores de riesgo cardiovascular en la población infanto-juvenil y describió la evolución del perfil lipídico en la infancia. Aunque las manifestaciones clínicas de las ECV tienen lugar en la edad adulta, el substrato anatomo-patológico inicia su formación en las primeras fases de la vida.

Informar y crear conciencia a los pacientes que padecen de diabetes mellitus, hipertensión arterial, infarto del miocardio y/o dislipidemia, sobre el riesgo al que están sometidos sus hijos y nietos de padecerla, para emplear medidas correctivas en el estilo de vida de los descendientes y un control médico preventivo.

El tabaquismo o la hipercolesterolemia se asocian a otros factores de riesgo cardiovascular que interaccionan positivamente, de forma que el riesgo cardiovascular, derivado de la exposición simultanea a varios de ellos, es superior al que cabe esperar por la simple suma del riesgo correspondiente a cada uno de ellos. En esta línea la modificación de los factores de riesgo cardiovascular mediante la adopción de estilos de vida saludables, resulta más fácil de realizar y es más eficaz cuando se establece durante la infancia que en la vida adulta .

Cuando en Argentina se deje de considerar a la salud como un gasto y se entienda como una inversión social al futuro, entonces se podrá realizar PREVENCIÓN de enfermedades y PROMOCIÓN de la salud. Para eso hacen falta ESTADISTAS, y gracias a Dios parece que ahora, finalizando el año 2003, han llegado al gobierno de la Nación.

Interpretación de los resultados del perfil lipídico en adultos ( mg/dl )
	Deseables	En los límites	Alto riesgo
Colesterol Total	Por debajo de 200	200 - 240	Por encima de 240
Colesterol HDL	Por encima de 45	45 - 35	Por debajo de 35
Colesterol LDL	Por debajo de 130	130 - 160	Por encima de 160
Triglicéridos	Por debajo de 150	150 - 200	Por encima de 200