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OSTEOPOROSIS

y sus factores de riesgo

Efectos del humo del tabaco sobre los huesos

Las mujeres fumadoras inician la menopausia a una edad más temprana y su pérdida de hueso es mayor en los primeros años de ésta.  Los efectos del tabaco en los huesos de la mujer son devastadores pues  el tabaquismo deja una impronta al producir disminución de la masa ósea,  por su acción antiestrogénica,  debido a que acelera la eliminación de estrógenos e incrementa la eliminación del calcio por orina, lo cual se potencia con la deficiencia de estrógenos.

Introducción

A mediados de la década del 50 la mujer de Córdoba comenzó a fumar en sociedad. Con la liberación femenina cometió el error de imitar al hombre en el tabaquismo, con gran deterioro de su salud.

Enfermedades que eran raras en la mujer aparecieron y van aumentando a medida que son más las adictas al cigarrillo. Antes era una excepción tratar a una mujer con cáncer de pulmón, pero cada vez es más común en fumadoras, lo mismo que el cáncer de laringe que era rarísimo.

También es notable que las enfermedades coronarias e infartos se incrementan con el mayor tabaquismo de la mujer.

Y actualmente se hace evidente la acción perniciosa del tabaco sobre el esqueleto femenino pues al tener acción antiestrogénica aumenta el daño desde la menopausia. Esta acción está dada por el aumento de la eliminación de los estrógenos por orina debido a la nicotina, disminuyendo el nivel de estrógenos, y por la aceleración de la menopausia en las mujeres fumadoras. Y se manifiesta con la aparición precoz y acentuada de la OSTEOPOROSIS, que es un síndrome con desmineralización de los huesos.

El tabaco en la mujer deja su impronta en los huesos con la osteoporosis, siendo la respuesta acumulativa. Desde el primer cigarrillo sigue un largo camino pero llegará a la fractura. El esqueleto se forma hasta los 18 - 20 años y el tabaquismo afecta la masa ósea y el crecimiento; las jóvenes que fuman tienen poco aporte de calcio porque toman poca leche y porque la nicotina aumenta la eliminación del calcio por orina. Las consecuencias óseas aparecen alrededor de los sesenta años.

La nicotina tiene efecto antiestrogénico porque acelera la eliminación de los estrógenos y produce menopausia precoz, lo que agregado  a la eliminación de calcio, a la afectación de los osteoblastos y a la disminución de la masa ósea, duplica la posibilidad de fracturas en vértebras y la multiplica en cadera. En la mujer fumadora la fractura de cadera tiene una evolución tórpida, con mala formación del callo óseo y más riesgo de morbimortalidad.

Como la pérdida de masa ósea se inicia a partir de los 35 años y se incrementa con la menopausia, la prevalencia de la osteoporosis se incrementa con el envejecimiento y  afecta con mayor frecuencia a las personas mayores, principalmente a las mujeres posmenopáusicas, en una relación mujer: hombre que puede variar entre 3 y 8:1. La incidencia de la osteoporosis en general y de la posmenopáusica en particular, no está suficientemente establecida; señalándose 25% para mujeres mayores de 45 años y 50 % para mayores de 60 años. La incidencia de la osteoporosis en la mujer posmenopáusica es la más frecuente de todas las formas de osteoporosis. Es necesario conocer los diferentes factores de riesgo para padecer osteoporosis, ya que juegan un papel importante en la presencia de esta enfermedad y en su manejo preventivo y terapéutico. La meta de la prevención es lograr un buen pico de masa ósea cuando se cumplen los 30 años y mantenerlo.

Masa Ósea

Durante el crecimiento, la masa ósea se incrementa tanto en el ámbito cortical como a nivel trabecular. En el adulto, al cesar el crecimiento, la formación y resorción ósea se acoplan en un proceso conocido con el nombre de remodelado óseo donde las principales células del hueso intervienen activamente en el proceso, los osteoclastos destruyendo hueso y los osteoblastos formando hueso. El perfecto equilibrio de estas dos fases del proceso de remodelado, resorción y formación, con leve incremento de la formación, hace que se forme hueso y entre los 20 y 30 años, según el tipo de hueso, se logra lo que se conoce con el nombre de pico de masa ósea y al que llamaremos capital óseo, la mayor cantidad de hueso que logra formar una persona durante su fase de crecimiento.

El componente inorgánico de la matriz ósea está constituido en su mayor parte por fosfato cálcico  en forma de cristales de hidroxiapatita.

Actualmente se conoce también, que las variaciones en la acumulación de masa ósea durante la infancia y adolescencia constituyen un factor determinante del peligro de sufrir fracturas osteoporóticas en la vida adulta.

En general se admite que la mujer adquiere el máximo de masa ósea sobre los 20 años, que esta masa permanece estable hasta los 38-40 y que a partir de ésta edad comienza la pérdida de la misma. Por el contrario el hombre se estima que adquiere el pico de masa ósea unos años mas tarde que la mujer –sobre los 25- y su pérdida se hace de forma mas lenta y progresiva..

De ahí que se considere que el peligro de fracturas osteoporóticas en los ancianos, dependa por una parte del máximo pico de masa ósea conseguida y por otra de la rapidez de la pérdida de ésta. 

La matriz ósea es la responsable de las extraordinarias propiedades biomecánicas del hueso. Las fibras colágenas le proporcionan flexibilidad y resistencia a la tensión mientras que las sales minerales le confieren dureza, rigidez y resistencia a la compresión. De hecho esta estructura es muy similar a la que se trató de conseguir cuando se desarrolló el hormigón armado. En este material de construcción el entramado de hierro realiza un papel funcional similar al que en el hueso llevan a cabo las fibras colágenas y el hormigón realiza el papel funcional que en el hueso lleva a cabo el mineral.

Entre las distintas substancias que mantienen la integridad de la estructura ósea y regulan su metabolismo destacan de forma importante los estrógenos. En la menopausia se produce una pérdida del equilibrio entre la destrucción del hueso y la formación de nuevo hueso, dando como balance una pérdida de hueso. Podríamos decir que en su conjunto la menopausia es la causa directa de la pérdida del 50%  de la masa ósea de la mujer a lo largo de su vida. El aumento importante de esperanza de vida de la población en general y de la femenina en especial ha puesto de manifiesto la importancia de este fenómeno, el periodo de vida de la mujer en su fase de postmenopausia puede durar fácilmente treinta años, y se alargará más en un muy próximo futuro.

Por naturaleza los huesos del hombre presentan una densidad mayor y tienden a crecer más en la medida en que estos, por lo general, son más activos físicamente. La mayor masa muscular determina unas cargas igualmente superiores sobre los tejidos óseos y esto determina una mayor resistencia del hueso. Sin embargo, el factor que hace la gran diferencia entre ambos sexos es que los hombres no experimentan una pérdida súbita de  estrógeno, como sí sucede a la mujer en la menopausia. Esta hormona, una de las que se encarga de regular la entrada del calcio a la matriz colágena y al disminuir su producción, el hueso pierde grandes cantidades de calcio, haciéndose más propenso a presentar fracturas ante estímulos que en otras circunstancias serían considerados inocuos.

Definición de Osteoporosis

La conferencia de consenso en 1993 (Copenhague) estableció que:

La osteoporosis es una enfermedad sistémica esquelética que se caracteriza por la presencia de una disminución de la  masa ósea y deterioro de la microarquitectura ósea con un consecuente aumento de la fragilidad del hueso e incremento en el riesgo de fracturas. En esta definición es necesario destacar los tres aspectos básicos que establecen el concepto de osteoporosis hoy en día:

  • La presencia de una baja masa ósea ( Disminución de la cantidad ósea )

  • El deterioro de la microarquitectura ósea ( Disminución de la calidad ósea )

  • La presencia de fracturas ( Consecuencia final del proceso de desmineralización ósea )
     

En el lado derecho se observa vértebra osteoporótica con notable disminución en el número de trabéculas ( Foto Dr. Juan Antonio Yabur - Fundación Venezolana de Menopausia y Osteoporosis -FUVEMO- )

Clasificación de la Osteoporosis

Osteoporosis primaria:

Existen tres tipos de osteoporosis primaria.

  • La osteoporosis tipo I (osteoporosis posmenopáusica) aparece entre los 51 y 75 años de edad. Aunque es seis veces más frecuente en mujeres, también puede aparecer en hombres  con niveles bajos de testosterona sérica y está relacionada directamente con la pérdida de función gonadal. La pérdida de estrógenos lleva a una elevación de los niveles séricos de interleucina-6 y quizá de otras citocinas, que se cree que producen reclutamiento y activación de precursores de los osteoclastos en el hueso trabecular (esponjoso), produciendo un aumento de la resorción ósea. El tipo I es el responsable principal de las fracturas en las que predomina el hueso trabecular, como las fracturas vertebrales por aplastamiento y fracturas de Colles (radio distal).

  • La osteoporosis tipo II (osteoporosis senil o involutiva) está relacionada con el proceso de envejecimiento normal, con un descenso gradual en el número y actividad de los osteoblastos y no de forma fundamental con un aumento de la actividad de los osteoclastos. Aparece de modo característico en mayores de 60 años, con el doble de frecuencia en mujeres que en hombres. El tipo II afecta al hueso trabecular y cortical, causando fracturas del cuello femoral, vértebras, porción proximal del húmero, porción proximal de la tibia y pelvis. Puede ser el resultado de una reducción de la síntesis de vitamina D o resistencia a la actividad de la vitamina D relacionada con la edad . En las mujeres de más edad, los tipos I y II coexisten con frecuencia.

  •  La osteoporosis idiopática es infrecuente, pero aparece en niños y adultos jóvenes de ambos sexos con función gonadal normal.

Osteoporosis secundaria:

 La osteoporosis secundaria representa menos del 5% de los casos de osteoporosis. Las causas incluyen enfermedad endocrina (exceso de glucocorticoides, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipogonadismo, hiperprolactinemia, diabetes mellitus), fármacos (glucocorticoides, etanol, dilantina, tabaco, barbitúricos, heparina) y otras causas diversas (inmovilización, insuficiencia renal crónica, hepatopatía, síndromes de malabsorción, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, AR, sarcoidosis, neoplasia maligna, ingravidez prolongada como en los vuelos espaciales).

Síntomas de Osteoporosis

La osteoporosis puede permanecer latente e incluso agravarse durante muchos años sin producir sintomatología significativa. Sólo hasta cuando los huesos afectados sufren ya alguna alteración, comienzan a presentarse los síntomas.

Una de las manifestaciones más frecuentes son los dolores óseos crónicos, circunstancia que puede ser atribuida a la presencia de microfracturas. Es frecuente la pérdida de estatura debido a la compresión de las vértebras hace que estas se “adelgacen” con una disminución de sus medidas. Cuando el desgaste de estas estructuras no es igual en todas partes, la forma normal de la columna se pierde dando lugar a curvaturas anormales y jorobas.

Osteoporosis - CEDIEN

Sin embargo, la manifestación más frecuente y peligrosa de la osteoporosis son las fracturas, lesiones que pueden ocurrir en la persona afectada ante traumas muy leves e incluso de manera espontánea. Aunque cualquier hueso está expuesto, han sido identificadas tres áreas en donde son más frecuentes las fracturas de las personas con osteoporosis

Salud Hoy - ILADIBA - 2000

Durante el Congreso Europeo de Osteoporosis en Berlín (1988) se realizó la Conferencia de Consenso actual sobre osteoporosis.
Se concluyó que los factores de riesgo clínicamente significativos para fracturas en columna, cabeza de fémur y muñeca en la práctica diaria por su facilidad para tomar en la historia clínica y examén físico eran:

Factores de Riesgo

Existen factores hereditarios, nutricionales, de estilo de vida y alteraciones metabólicas que promueven la aparición de la osteoporosis.

La formación y resorción de hueso están perfectamente equilibradas en el hueso normal. En la osteoporosis la tasa neta de resorción ósea supera a la de formación de hueso, provocando una reducción de la masa ósea. En las mujeres la actividad de los osteoclastos está aumentada por el descenso del nivel de estrógenos. Cuando los hombres y mujeres superan los 60 años de edad, la actividad osteoblástica desciende de manera sustancial. Los hombres con descenso prematuro de la producción de testosterona pueden presentar un aumento de la actividad osteoclástica. Estos cambios ocasionan una mayor pérdida neta de hueso. La cantidad de hueso disponible como soporte mecánico del esqueleto acaba descendiendo por debajo del umbral de fractura y se  puede sufrir una fractura sin traumatismo o como consecuencia de un traumatismo leve.

Estrógenos.

Aproximadamente 5 años antes de la menopausia, se inicia la declinación en la producción de estrógenos por parte de los ovarios, niveles que descienden intensamente después de la menopausia, cuando cesa la función ovárica. Durante el climaterio premenopáusico descienden los niveles de progesterona, estradiol y estrona; a medida que se acerca más el momento de la menopausia, los niveles de estrógenos son cada vez menores, correlacionándose éstos con la tasa de pérdida de hueso trabecular . Esta pérdida de hueso trabecular, al comienzo significativa, alrededor de 4 a 5% interanual durante los primeros 5 a 7 años de posmenopausia, se reduce luego a una pérdida entre el 1 y el 2%. En cambio, la pérdida de hueso cortical permanece invariable, entre 1 y 1,5%. Se considera que el 75% del hueso perdido durante los primeros 15 años de la posmenopausia puede atribuirse más a la falla estrogénica que al propio proceso de envejecimiento.

Estudios recientes contribuyen al mejor conocimiento del proceso de remodelado óseo y a clarificar el mecanismo fisiopatológico que contribuye a la pérdida de la masa ósea y a la presencia de osteoporosis posmenopáusica después de la deprivación estrogénica. La presencia de receptores estrogénicos tanto en los osteoblastos como en los osteoclastos ha permitido conocer mejor el efecto de los estrógenos sobre el hueso.

 La deficiencia de estrógenos es una causa importante de pérdida ósea acelerada en la fase perimenopáusica y afecta a los niveles circulantes de citocinas específicas (p. ej., interleucina-1, factor de necrosis tumoral a, factor estimulante de colonias macrófagos-granulocitos, interleucina-6). Los niveles de estas ascienden con la pérdida de estrógenos y aumentan la resorción ósea mediante reclutamiento, diferenciación y activación de los osteoclastos.

El efecto de los estrógenos se realiza de una manera directa e indirecta. Directamente estimulan la formación ósea a través de receptores en los osteoblastos e indirectamente modulan la acción de diversas citoquinas y factores de crecimiento locales producidos por los linfocitos T. y mediado por los receptores estrogénicos, contribuyendo al reclutamiento y activación de los osteoblastos. Una de las linfoquinas estimuladas por los estrógenos promueve el crecimiento de los osteoblastos, hecho compatible con la estimulación de la formación ósea.  Al mismo tiempo, los estrógenos inhiben el desarrollo de los osteoclastos a partir de sus precursores por mecanismos mediados por las citoquinas que controlan este proceso, hecho compatible con la inhibición de la resorción ósea. Los estrógenos bloquean la osteoclastogénesis, la activación del osteoclasto maduro y como ha sido recientemente demostrado, promueven la apoptosis (muerte programada) de los osteoclastos al estimular la liberación de factores de crecimiento por los osteoblastos y al mismo tiempo al inhibir la liberación del factor de necrosis tumoral  liberado por las células de la médula ósea, disminuyendo así el reclutamiento de osteoclastos.

Efectos del tabaquismo sobre huesos

El tabaquismo afecta los huesos mediante efectos que producen su debilitamiento y disminución de masa ósea, conduciendo a la osteoporosis por:

>La acción antiestrogénica de la nicotina está dada por la aumento de la eliminación de los estrógenos por orina debido a la nicotina, disminuyendo el nivel de estrógenos, y por la aceleración de la menopausia. Las mujeres fumadoras inician la menopausia a una edad más temprana y su pérdida de hueso es mayor en los primeros años de ésta. En el hueso se produce inhibición de los osteoblastos

El mecanismo de acción del estrógeno es

En el tabaquismo y debido a la disminución estrogénica, hay un defecto en la producción de diversos factores de crecimiento, deprimiéndose la actividad osteoblástica y contribuyendo a la osteopenia. Ciertas citoquinas coma la interleuquina -1  y el Factor de Necrosis Tumoral  aumentan la actividad osteoclástica, siendo potentes estimuladores de la resorción ósea.  Igualmente, con la falla estrogénica, la interleuquina-6 sobre regula la formación de osteoclastos, conduciendo todo esto a un incremento de la destrucción y disminución de la formación ósea. Los estrógenos actúan directamente estimulando la formación e inhibiendo la resorción ósea y ejercen un efecto directo sobre el metabolismo mineral al aumentar la resorción tubular renal de calcio y magnesio. 

Hueso normal

Tabaco

Hueso con osteoporosis

>La disfunción endotelial por la nicotina es debida a la presencia de gran cantidad de radicales libres en el humo del tabaco. El humo del tabaco tiene  agentes oxidantes que producen radicales libres y realizan un proceso de peroxidación. 

Radicales libres como el anión superóxido, pueden degradar el óxido nítrico (potente vasodilatador) liberado del endotelio, llevando a vasoconstricción, además de favorecer la oxidación de ciertas sustancias tales como las lipoproteínas de baja densidad (LDL), lo cual ocasionará daño endotelial. 

El óxido nítrico tiene importancia en el proceso de remodelado óseo porque estimula la producción de osteoblastos y modula la función osteoblástica. Una parte importante del efecto beneficioso de los estrógenos sobre el hueso se debe a la interrelación existente entre estrógenos y endotelio, mediante la estimulación que éstos ejercen sobre la producción de ON, cuyos niveles descienden con la falla estrogénica. Al mejorar el ambiente endotelial e incrementarse la producción de ON por acción estrogénica, el recambio óseo tiende a normalizarse, con disminución de la resorción ósea e incremento de la formación. Al mismo tiempo mejora la circulación ósea por aumento del flujo circulatorio y disminución de la resistencia periférica. 

>Inhibición de los osteoblastos que parece ser un efecto directo de la nicotina, además de la acción sobre osteoblastos disminuyendo los estrógenos y degradando el óxido nítrico por los radicales libres del humo del tabaco.

Prevención de la Osteoporosis

En la actualidad la osteoporosis se considera como una causa importante de morbilidad, mortalidad y costos médicos a nivel mundial y por ello un problema trascendente de salud pública.

Actualmente se conoce también, que las variaciones en la acumulación de masa ósea durante la infancia y adolescencia constituyen un factor determinante del peligro de sufrir fracturas osteoporóticas en la vida adulta.

En general se admite que la mujer adquiere el máximo de masa ósea sobre los 20 años, que esta masa permanece estable hasta los 38-40 y que a partir de ésta edad comienza la pérdida de la misma. Por el contrario el hombre se estima que adquiere el pico de masa ósea unos años más tarde que la mujer –sobre los 25- y su pérdida se hace de forma mas lenta y progresiva.

Tienen  importancia  las medidas para adquirir el máximo pico de la misma en la madurez de la vida y se considera que la prevención de la osteoporosis debe orientarse no solo a impedir que ocurra pérdida de masa ósea –hecho difícil de conseguir- sino sobre todo a alcanzar el máximo nivel de la misma al final de los 20-25 primeros años de la vida, años que en sus tres cuartas partes son dependientes de la Pediatría.

De ahí la importancia actual de conseguir que el niño y adolescente lleguen al final de su crecimiento con una óptima mineralización ósea como medio de prevenir, atenuar o retardar los fenómenos osteoporóticos de la vida adulta, de manera que la prevención de la osteoporosis es una misión importante del pediatra. Es fundamental promover en el niño y en el adolescente un estilo de vida saludable y dentro del mismo resaltar el papel crítico que juega la nutrición y el evitar hábitos tóxicos, principalmente tabaquismo, para llegar a la adquisición del pico óptimo de masa ósea al final del crecimiento y con ello a atenuar los fenómenos osteoporóticos de la vida adulta.

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Consejos sobre conductas saludables para evitar osteoporosis

  • No fumar ni permanecer en lugares donde se fuma. El Código Europeo contra el Cáncer lo establece en forma taxativa y es de aplicación también para la Osteoporosis: No fume. Si es fumador, deje de fumar lo antes posible y no fume en presencia de otras personas. Si no fuma, no pruebe el tabaco. 

    Y esto es de una claridad indiscutible porque el tabaco deja su señal en los huesos, afectando sobre todo a la mujer que tiene menos masa ósea que el hombre, manifestándose con una menopausia precoz y con la disminución estrogénica que permite a los radicales libres del humo del cigarrillo actuar sin oposición dañando endotelio y osteoblastos.

  • Mantener una ingesta alta de calcio mediante la selección de alimentos ricos en este mineral. Una de las formas más fáciles de prevenir la osteoporosis es tener un esqueleto fuerte. Hay que asegurarse de que los niños reciban mucho calcio en la dieta para garantizarles unos huesos resistentes. Y si bien los huesos dejan de crecer a partir de los 20 ó 30 años,  es importante mantener una ingesta de calcio adecuada a todas las edades

  • Asolearse con frecuencia, preferiblemente en horas de bajo impacto para evitar los riesgos de esta conducta. De esta manera se activa la vitamina D.

  • Tomar medidas correctivas al inicio de la menopausia.

  • Mantener un estilo de vida en el que la actividad física juegue un papel importante.El ejercicio regular ayuda a evitar la pérdida de hueso, y es bueno para el corazón. No hay que hacer ejercicios enérgicos para lograr estos fines. Lo más importante es hacerlo con regularidad. Un paseo diario con el perro es mucho mejor que un partido de tenis una vez por semana. La clave es no hacer esfuerzos excesivos al principio, sobre todo si hace bastante tiempo que no se ejercita. 

  • Limitar el consumo de cafeína. Lo cual quiere decir tomar poco café, es decir no más de dos pocillos por día.

  • Limitar el consumo de alcohol. En sí el alcohol tomado en pequeñas cantidades y con las comidas ayuda a la digestión, y la forma ideal es tomar menos de medio vaso de vino tinto, que tiene flavonoides antioxidantes protectores del endotelio, con almuerzo y cena. No más de eso...

  • Evitar las inmovilizaciones prolongadas. Deben iniciarse programas de rehabilitación temprana luego de una lesión o enfermedad.

  • Cuando ya se padece el problema deben eliminarse los factores de riesgo para sufrir caídascomo las superficies resbalosas y tapetes sueltos,  y en caso de ser necesario, debe utilizarse el bastón para caminar.

Referencias

www.tabaquismo.freehosting.net

Actualizado Setiembre 2003
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